WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ ZE ŚRODKÓW BUDŻETU PAŃSTWA NA CZĘŚCIOWE
POKRYCIE PONIESIONYCH, UDOKUMENTOWANYCH PRZEZ REPATRIANTA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH
Z REMONTEM, ADAPTACJĄ LUB WYPOSAŻENIEM LOKALU MIESZKALNEGO
W MIEJSCU OSIEDLENIA SIĘ W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ	
Przed wypełnieniem wniosku proszę się zapoznać z pouczeniem zamieszczonym na stronie 6.	
..............................................................................
(oznaczenie podmiotu przyjmującego
wniosek)	.......................................................................................................	
	/	/	
	dzień	miesiąc	rok	
	(miejsce i data złożenia wniosku)	
Do ..............................................................................................................................................................................
(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) 	
A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY	
	
1. Nazwisko:		
	
2. Nazwisko rodowe:		
	
3. Imię (imiona):		
	
4. Imię ojca:		
	
5. Imię matki:		
	
6. Nazwisko rodowe
matki:		
	
7. Data urodzenia:	/	/	
	rok	miesiąc	dzień	
	
8. Data nabycia
obywatelstwa polskiego
w drodze repatriacji:	/	/	
	rok	miesiąc	dzień	
	
Strona 1 z 6	

B. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINY REPATRIANTA
PROWADZĄCYCH Z NIM WSPÓLNIE GOSPODARSTWO DOMOWE	
(Proszę wypełnić, jeżeli wniosek obejmuje członków najbliższej rodziny wnioskodawcy prowadzących z nim wspólnie
gospodarstwo domowe)	
Lp.	Imię i nazwisko	Stopień
pokrewieństwa
w stosunku do
wnioskodawcy	Data urodzenia	Data przybycia do
Rzeczypospolitej
Polskiej	

					

					
					
C. ADRES ZAMIESZKANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ	
1. Województwo:		
	
2. Powiat:		
	
3. Miejscowość:		
	
4. Ulica:		
	
5. Numer domu:		
	
6. Numer lokalu:		
	
7. Kod pocztowy:	−	
	
8. Numer telefonu*:		
	
9. Adres e-mail*:		
* Podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail nie jest obowiązkowe, ale ułatwi bieżący kontakt z wnioskodawcą.	
	
Strona 2 z 6	

D. ADRES LOKALU MIESZKALNEGO, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ (wypełnić, jeżeli inny niż w części C wniosku)	
1. Województwo:		
	
2. Powiat:		
	
3. Miejscowość:		
	
4. Ulica:		
	
5. Numer domu:		
	
6. Numer lokalu:		
	
7. Kod pocztowy:	−	
	
E. INFORMACJE NA TEMAT TYTUŁU PRAWNEGO DO LOKALU MIESZKALNEGO,
KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ	
 akt własności	 umowa użyczenia	 inny (wskazać jaki)	
 umowa najmu lub dzierżawy	 przydział lokalu	......................................................	
F. INFORMACJE NA TEMAT WYSOKOŚCI I ZAKRESU PRZYZNANEJ DOTYCHCZAS
PRZEZ STAROSTĘ POMOCY FINANSOWEJ NA CZĘŚCIOWE POKRYCIE
PONIESIONYCH, UDOKUMENTOWANYCH KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z REMONTEM,
ADAPTACJĄ LUB WYPOSAŻENIEM LOKALU MIESZKALNEGO W MIEJSCU
OSIEDLENIA SIĘ REPATRIANTA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ	
(Proszę wskazać, czy wnioskodawca lub członkowie jego najbliższej rodziny objęci wnioskiem otrzymali w przeszłości
decyzję starosty w sprawie przyznania pomocy finansowej na częściowe pokrycie poniesionych, udokumentowanych
kosztów związanych z remontem, adaptacją lub wyposażeniem lokalu mieszkalnego w miejscu osiedlenia się w Rzeczy-
pospolitej Polskiej. Jeżeli tak, proszę wskazać wysokość i zakres udzielonej pomocy, oznaczenie organu, który wydał
decyzję, oraz datę i numer decyzji przyznającej pomoc.) 	

	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
	
Strona 3 z 6	

........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
G. UZASADNIENIE WNIOSKU	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
H. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
........................................................................................................................................................................................................................	
...............................................................	...........................................................................................................	
miejsce i data złożenia wniosku	podpis wnioskodawcy	
Strona 4 z 6	

OŚWIADCZENIE	
(dołączane do wniosku na podstawie art. 17a ust. 4 pkt 6 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji1))
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. −
Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204, z późn. zm.)2) oświadczam, że dane i informacje
zawarte we wniosku są prawdziwe.	
..............................................................		.............................................................................................................	
miejsce i data złożenia oświadczenia		podpis wnioskodawcy	
	
____________________________________	
1)	Dz. U. z 2018 r. poz. 609.
2)	Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed
odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym,
podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień,
uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie
odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie
mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1,
podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes
publiczny, 
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1)	fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na
rozstrzygnięcie sprawy,
2)	sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi,
chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli
przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. 	
	
Strona 5 z 6	

POUCZENIE:	
1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim; należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.
2. W przypadku składania wniosku w postaci papierowej wniosek należy wypełnić czytelnie pismem
maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. W części wstępnej wniosku należy wskazać starostę, do którego jest kierowany wniosek (decyzję
w sprawie udzielenia pomocy finansowej wydaje starosta właściwy ze względu na miejsce osiedlenia
się repatrianta, którego dotyczy postępowanie).
4. Do wniosku należy dołączyć:
a) kopię dowodu osobistego wnioskodawcy, a jeżeli wnioskodawcą jest osoba małoletnia − kopię
dowodu osobistego osoby, pod której opieką pozostaje,
b) dowód poniesienia kosztów związanych z remontem, adaptacją lub wyposażeniem lokalu
mieszkalnego w miejscu osiedlenia się repatrianta w Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku
osoby małoletniej − dowód poniesienia kosztów przez osobę, pod której opieką pozostaje,
c) kopię decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwa
polskiego,
d) dokument, z którego wynika tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu mieszkalnego, którego dotyczy
wniosek,
e) inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku,
f) oświadczenie, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że dane
i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
5. Wniosek o przyznanie repatriantowi pomocy finansowej na częściowe pokrycie poniesionych,
udokumentowanych kosztów związanych z remontem, adaptacją lub wyposażeniem lokalu
mieszkalnego w miejscu osiedlenia się w Rzeczypospolitej Polskiej obejmuje również członków
najbliższej rodziny repatrianta prowadzących z nim wspólnie gospodarstwo domowe. Stosownie do
art. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji za członków najbliższej rodziny repatrianta
uważa się małżonka repatrianta i małoletnie dziecko lub dzieci pozostające pod władzą rodzicielską co
najmniej jednego z rodziców, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razem z repatriantem.
6. Wniosek należy złożyć do starosty właściwego ze względu na miejsce osiedlenia się repatrianta
w terminie 2 lat od dnia nabycia przez repatrianta obywatelstwa polskiego. 	
Strona 6 z 6